お名前*
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メーカー・車種*
型式
タイヤのサイズ
（例 195/65R15 等）
（前後でサイズが違う場合のみ）
作業形態
輪屋で新品タイヤご購入 新品タイヤ持ち込み 中古タイヤ持ち込み（製造から5年以内）
タイヤのメーカー・銘柄
（購入希望の場合のみご記入ください）
作業内容
ハメ替え･バランス 組込み・バランス エアバルブ取り付け（金属タイプの場合） 車両への脱着 （純正ホイール） 車両への脱着 （社外ホイール） 廃タイヤ処理
上記本数*
-選択してください（必須）- 1本 2本 3本 4本 5本 6本 7本 8本
作業場所*
輪屋に持ち込み （豊田市木瀬町） お客様ご指定場所 （出張料が別途必要）
作業場所の住所
（出張交換希望の場合のみ）
輪屋のご利用回数
ご紹介いただいてはじめての問い合わせ はじめての問い合わせ（紹介以外） 過去に1度利用している 過去に2回以上利用している
以前ご利用いただいた日時
（おおよそで結構です）
コメント
（ご希望日時・作業詳細・中古タイヤの製造年など）
